近日，国家医保局印发了《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，将重点排查医保在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等方面是否存在不合理限制和要求，直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，产生不方便甚至损害参保人员利益的行为。

一段时间以来，有部分地区医疗机构存在推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、拒绝为符合条件的慢性病患者开“长期处方”等行为，理由是医保总额不足，医保规定了住院天数上限、开药天数上限等。这些现象让不少民众开始质疑医保基金的管理方式。国家医保局的此次排查，算是回应了民众最关切的问题，有助于各地规范使用医保基金。

据国家医保局介绍，这次排查重点聚焦民众最关心的三类问题：一是在住院医疗服务方面，是否存在医保对定点医疗机构的年度总额预算和总额控制，是否有不科学不规范的地方，是否存在对患者住院天数作出具体限制，导致推诿病人、分解住院等情况；二是在门诊医疗服务方面，是否存在医保对参保患者的用药，有具体天数或金额上限的规定，导致医疗机构不能或不便于开具长期处方；三是在医保考核管理精细化方面，是否存在医保直接搬用有关部门管理指标作为医保部门管理指标，如住院、门诊次均费用、药占比等，导致医疗机构及参保人员误认为是医保部门的管理规定。

国家医保局是2018年成立的新机构，医保局提出的这些问题，应当说这些年一直存在，只是近年有愈演愈烈之势。如国家医保局在第三类问题中指出的“直接搬用”和“误认为”现象，就清楚地表明，由于国家医保局并未对以前人社部及各地卫生管理部门遗留下来的政策进行彻底改革，许多民众认为这些要求来自国家医保局。再如对诊疗检查费用的比例要求，也不是医保局提出的，而是来自一些地方卫生管理部门的要求，这些地方的医保局不过是沿袭了以往的相关要求而已。

但对于医疗机构来说，上级行政领导是卫生管理部门，而不是医保局，医疗机构就是要优先满足卫生部门的要求。由于国内大多数地区的医保费已是地级市统筹，如某些地方的卫生管理部门要求“14天强制出院”或限制“长处方”，是基于该统筹地区的医保费用总盘子决定的。这些地方的医保资金本身已不堪重负，它只得出台一些限制政策来降低医保资金的使用，以延缓医保基金的穿底，否则更难以为继。所以，国家医保局的“排查并取消医保不合理限制”，也只能在医保局系统内“取消”，很难改变地方卫生管理部门的规定。一个地方的医保基金充足与否，直接关系到改变的难易度。

所以，国家医保局对这次排查活动的要求也很务实，第一步是找出、找准问题，形成问题清单；第二步是精准分析问题，明确问题原因，做到三个明确：明确问题的性质，厘清是制度层面的问题，还是工作层面的问题，或是医疗机构或其工作人员的违法违规、欺诈骗保问题。

明确问题的主体（是医保部门的问题/还是其他部门的问题）和问题的层级（是国家/省级/还是统筹地区的问题）后，第三步才是有针对性地逐一、限时解决问题。对于医保部门的问题，国家医保局解决起来比较容易些，制度政策的问题改革完善制度，工作问题整改落实纠偏。而对其他部门或医疗机构的问题，国家医保局的态度也很明确——只能“向社会作好解释，并立即准确向相关部门反映，提出意见建议”。

都知道医保基金是民众的“保命钱”，医保如何实现对医院、药品、价格的监管与平衡，如何在增强医保基金安全性的同时提升它的便民性，已变得越来越重要。随着民众对医保基金重要性的认知不断提升，对将医保基金用在“刀刃”上的共识不断增强，目前医保基金比较粗犷的管理模式，已很难适应时代和民众的要求。对国家医保局来说，要将医保功能从单纯的“钱管家”角色，转变为医疗服务的调控者与监管者，实现利益与职责的联动，才能让民众真正享受到医保改革带来的实惠。

由于不少地方还在等待观望，部门利益的藩篱并没有真正打破，医保基金从筹资、计算到监管、调节及信息公开等方面，还存在不少问题。这都需要国家医保局发起真正的医保与医疗体制的联动改革，以实现医保的国民均等性与普惠性，并以可持续为原则理顺与卫生管理部门的协调机制，实现全民医保的政令统一和权益公平，减少民众患病的后顾之忧。

各地也需实事求是地根据本地的经济水平与财政承受力来确定医保政策，不能太低也不能太高，不能增加民众的负担，也不能让财政无法承受，需要做大量的调查与测算。国家医保局须通过医保与医疗机制的创新，真正降低医保服务的成本，让医保服务更为便捷化、科学化与低成本化。而各地医保局也应建立对医疗费用的监测体系，提高医保资金的利用效率，通过患者打分等形式形成对医疗费用的管控，让参保人有话语权，提高医疗服务的质量。

总之，国家医保局在排查出相关问题后，要从国家层面做好相应的顶层设计，真正对公共医疗体制进行深化改革，以确保医疗资源能更公平地分配给不同群体。