山西大同某民营医院实际控制人艾某忠精心策划的“生意经”，在司法正义面前彻底落空——两年间虚报医保费用970余万元，最终获刑十三年六个月。8月5日，最高人民法院发布了4件依法严惩医保骗保犯罪的典型案例，揭开了侵蚀民众“看病钱、救命钱”的一些黑幕。

这些案例解剖了当下医保骗保犯罪的病灶，也涵盖了医保骗保链条上的主要角色。有医疗机构方，如重庆某民营医院实际负责人杜某君，指使医生、医助引导老人低价或免费住院，虚构诊疗项目套取医保；有药品流通方，非法收购、销售医保报销药品的药贩子戴某寿，通过低价收药、高价转卖牟利；有参保人，陶某云主动配合骗保，用医保卡为他人开药或套取现金；也可看到幕后团伙，专门物色目标患者，形成职业化、跨地区运作的骗保网络。

这些案例让我们看到，医保骗保并非单一群体的偶发现象，犯罪手段也有持续升级之势，从个体套利到系统舞弊、从虚构服务到篡改医学文书、从线下倒卖到线上销赃，形成了一个分工明确、环环相扣的灰色产业链。据最高法统计，医保骗保案件中诈骗罪占比高达93.65%。2024年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件、2299人，同比上升131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元，显示案件数量高企且危害严重。

2024年2月，最高法联合最高检、公安部出台了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，破解了骗保犯罪刑罚认定难的困境。在该《意见》出台前，部分案件因法律适用不明确，出现以保险诈骗罪、合同诈骗罪定罪的情况，量刑畸轻。而《意见》明确了定点医药机构实施伪造医学文书、分解住院等行为，直接以诈骗罪定罪，无需借助贪污罪等特殊主体罪名；将参保人转卖药品、冒名就医等行为纳入诈骗范畴，填补了过往对个人行为打击不力的漏洞；对“明知系骗保药品而收购销售”的行为，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪论处。

这些典型案例，不仅在适用条文、量刑幅度和没收追缴方面提供了可复制的判例参考，也通过判决结果向社会传递了一个明确信号：无论是谁，无论采用何种手段，只要参与医保骗保，都必将受到法律的严惩。这是对犯罪分子的震慑，也是对社会公众的教育，让民众清晰地认知到医保骗保行为的严重后果，自觉遵守医保法律法规，维护医保基金的安全。

医保骗保现象严峻，背后的原因是多方面的。从经济利益看，医保基金这块“大蛋糕”对某些不法分子和机构有巨大诱惑。在利益驱使下，他们不惜铤而走险，以身试法。从监管看，仍存在不少漏洞，医保基金涉及的机构多、环节多，从医疗机构的诊疗服务到医保部门的审核报销，每个环节都可能出现问题。而目前的监管手段和技术还难以做到对每个环节进行全方位的实时监控，这就使骗保分子有了可乘之机。加上部分参保人员和医疗机构法律意识淡薄，对医保骗保行为的违法性和严重性认识不足，也是导致骗保现象频发的原因之一。

医保基金建立在社会互助的信任基础上，是14亿国民健康保障的“生命线”，骗保既侵占了有限资源，也破坏公众对医疗机构和制度的信任，影响医保制度的可持续性。面对如此严峻的医保骗保形势，打击与治理医保骗保需多管齐下，从多个维度采取有效举措。

司法是打击医保骗保的有力武器，须进一步完善相关的法律法规。虽然目前已经有了对医保骗保的法律指导意见，但随着骗保手段的翻新，法律也需与时俱进，及时填补漏洞。要明确医保骗保犯罪的各种具体情形和相应的量刑标准，使法律条文更加细化、具体，具有可操作性。同时要加大执法力度，执法部门要对医保骗保行为保持高压态势，依法严惩组织化、职业化骗保。

最高法发布的典型案例，彰显了“骗保必严惩”的司法态度，但治理的终极目标不是惩处，而在“预防”。监管是防范医保骗保的关键环节。医保治理的关健是要让监管的关口前移。国家医保局今年5月发布的“首批智能监管规则库和知识库”，标志着防控体系正从事后追责向源头阻断转型。“两库”将实名就医核验、超量开药预警、性别限定药品规则等上万条知识点嵌入医院信息系统，在医生开处方时即可触发实时审核。定点医药机构也可调用“两库”对历史结算单据自主筛查。这一技术赋能，就是将政策法规转化为“算法篱笆”，在违规行为发生前立起第一道防线。只有以数字化打破信息不对称，才能实现监管的“如影随形”。

行业自律与公众参与也很重要，要让医疗机构成为“守门人”而非“逐利者”。民营医院是骗保高发领域，根源在于部分机构将盈利凌驾于医疗本质之上。需推动行业自律体系建设，将医保合规纳入医院评级指标；鼓励医院内部设立合规部门，对诊疗行为自查自纠，形成“不敢骗、不想骗”的约束。对被判决或经行政查证严重违法的机构和当事人，纳入终生禁业的“黑名单”。全民监督同样重要，参保人是基金的受益者，也应是守护者。需畅通举报渠道，建立“举报有奖”制度，对查实的举报给予奖励，以激发公众监督积极性；同时需普及医保的法律法规，让民众意识到骗保损害的是每个人的切身利益。