英国卫生大臣赛义德·贾维德日前向死者家属承诺，牵涉国民保健署有史以来最严重的孕产丑闻的工作人员“将被追责”。贾维德对议员们说，唐娜·奥肯登对“什鲁斯伯里和特尔福德”国民保健署信托基金会下属医院的独立调查，描绘了“过去20年间一再失败的护理造成的悲惨景象”。

调查发现，如果得到更好的护理，至少有201名婴儿能避免死亡，包括131名在分娩之前或分娩过程中死亡的胎儿和70名新生儿。护理不善还导致9名产妇死亡，94名婴儿遭受了本可避免的脑损伤。西默西亚警方3月30日称，他们正在与检方合作，以确定是否对涉案医院系统或个人提起刑事诉讼。

贾维德还说：“事故发生时在该医院系统工作的一些人已被停职或被注销职业资格，相关高级管理者也已被撤职。”贾维德特别提到的一个案例是，“因为重要的临床信息被记录在一张便利贴上，这张小纸随后被清洁工扔进垃圾桶，给一名新生儿及其家人带来了悲惨后果。”

独立调查由资深助产士唐娜·奥肯登负责，耗时5年。调查报告确认，在过去20年间，该医院系统有1592起涉及护理不善的事故。奥肯登说，该医院系统骇人听闻的孕产护理服务这么久都没有受到质疑“令人震惊”。

调查发现，2000年至2019年，包括国民保健署监管机构在内的多个外部机构都未能履行基本职责，未能追究涉案医院系统护理不善的责任。奥肯登说，该医院系统不仅没有调查事故原因或吸取教训，反而“把过错归咎于妈妈……在某些案例中甚至让妈妈们为自己的死亡负责”。

英国产妇和婴儿死亡率较高，与“出错时掩盖真相的风气”和长期以来的人员短缺有关。英格兰的助产士缺口达到2500名。