神经衰弱在中国大陆曾经是个时髦的医学诊断，然而已经被当下的精神科医生基本上弃用。在这段疾病诊断的数十年演进历史当中，一个美国人和他的研究扮演了关键角色。

1980年，当美国学者阿瑟·克莱曼（Arthur Kleinman）访问中国大陆的时候，他发现这里神经衰弱的发病率和诊断率高得吓人，而西方此时已经很难找到神经衰弱的患者。

这位后来身兼哈佛大学医学院和人类学系教授的学者，被尊为全球医学人类学的鼻祖，他有个更有名的中文名字叫“凯博文”。他是1949年以来第一个到中国大陆研究精神医学的西方学者。

谁是凯博文

凯博文此前曾在美国的华裔族群中做过多年的田野调查，并在台湾做过三年的研究。当大陆迎来改革开放，关闭多年的国际学术交流大门再度打开，这位美国学者如愿到来做起研究。就在此时，他发现神经衰弱这个疾病在中国大陆和西方遭遇的差异。

作为一个医学诊断，神经衰弱（neurasthenia）首先出现在美国，后来才传到中国。1868年，美国医生乔治·米勒·比尔德（ George Miller Beard ）把它定义为一种慢性的、功能性的神经系统疾病。他说：“神经衰弱是工业化导致的神经力量耗损和衰弱，多见于社会中上层的脑力劳动者。”

直到1940年代以前，这个疾病诊断一直流行于欧美。无论是职业医生还是普通公众，都频繁提起它。很多问题都被装进了这个疾病，比尔德曾经一口气列出该病的50多个症状：头疼、耳鸣、失眠、烦躁、厌食、腹胀、精疲力竭、注意力不集中……但从1940、1950年代起，美国的精神医学家就开始争论神经衰弱是不是一个过于笼统的疾病种类。各种症状不加区分地使用，让很多精神科医生批评神经衰弱被当成了一个“垃圾桶”。

中国大陆的神经衰弱诊断是不是有它的道理？凯博文感到好奇。1978年，他第一次来到中国大陆时，已经准备将研究方向转移到此。1980年，他在湖南医学院展开了自己的精神病学研究工作。湖南医学院的前身是耶鲁大学在华医学院，由传教士医生胡雅等人兴建，又名湘雅医学院。很长时期以来，它都是大陆医学院的佼佼者，尤其在精神医学方面。

1980年的夏天，凯博文在湘雅的精神科门诊记录中发现，神经衰弱是这里最常见的诊断。一个星期里，湘雅第二附属医院的精神科门诊接待了361名病人，有三分之一被诊断为神经衰弱。而在凯博文曾经执教的哈佛大学和华盛顿大学门诊部门，他从未见过医生给出这类诊断。

根据凯博文的报告，大陆其他地方医院的情况也差不多。神经衰弱的诊断比例通常在三分之一到一半之多，而此时在西方流行的抑郁症诊断，在这里却非常罕见，湘雅医院的精神科门诊病人只有1%被诊断为抑郁症。

凯博文决定发掘背后的事实真相。

100例病人

凯博文在湘雅医学院的研究，获得了各种支持。中国科学院学术交流委员会、社会科学研究委员会，美国的洛克菲勒基金会以及哈佛大学密尔顿基金，都为他在华的研究提供了资助。他的研究也得到了湘雅医学院同仁的支持，包括医学院前院长王鹏辰、精神病学系前主任林名宇、副院长及精神病学教授杨德森、精神病学研究中心主任教授沈启杰，他们都是早期大陆精神医学界的领军人物。

凯博文目睹了精神科医生在门诊时繁忙的临床工作。跟医院其他科室足以跟美国媲美的现代化大楼相比，精神科当时位于一栋破旧的两层砖楼，这本身说明了精神科的边缘地位。凯博文看到的精神科门诊房间非常拥挤，每个房间都塞满了大约一打病人和家属。长桌两端的医生各被一堆病人和家属簇拥，其他病人和家属也都挤在一旁看着、听着。

病人与医生的会面公开而喧闹，而且由于病人多、时间有限，这种会面时间也很短暂。对于老病人来说只有大约5分钟，而新来的病人大概有10至15分钟。每半天之内，就会有100个来访者到门诊就诊，只有七八个精神科医生来接待他们。每个医生每个工作日工作7个小时，一天要看大约30个或更多的病人。显然，这种繁忙景象到现在也还是一样。大陆精神科医生至今仍然面临巨大缺口，医生面临的压力若非凯博文目睹，不是大洋彼岸的美国医生所能想象的。

凯博文感叹，这里医生与病人的对话方式是家长式的、审问式的、纯医学性的。他说：“看病结束，医生通常会给人开一个药方或者治疗方案。治疗包括电疗、注射、谈话，治疗都是在屋子里公开进行的。这种高度公开的背景对谈论个人和社会问题有很大的限制，也对病人保存病历有影响（病历通常过一段时间就变得脏兮兮，皱巴巴）。”

相比之下，凯博文自己的研究工作就扎实细致得多了。他做起了一项神经衰弱的实证研究，重新审视病人的诊断，分门别类。

医院精神科的门诊病人里，凯博文挑了100位被诊断为神经衰弱的病人。这些病人年龄在18到60岁之间，没有什么严重的医学疾病或者器质性的精神病，他们是第一次因为目前的身体不适到此就诊。

每天，凯博文都要与这样的病人逐个访谈几小时。研究团队阅读所有的医疗记录，并索要所有相关资料，包括病人首次在此精神科以及其他医院门诊就诊和体检的报告。访谈由作者和至少一位当地精神病学的研究生共同主持。对于每位病人，他们都会在访谈中了解其过往症状和精神障碍的体验，以及过去的医疗经历、工作、教育、家庭、婚姻和个人经历。

他们设计了长长的问卷，收集有关病人此前半年内所受精神创伤事件的信息。通过问卷，凯博文对压力因素、社会伤害、疾病问题的严重程度按照国际准则来打分。根据评估，每个病人还要接受一个开放式访谈。如果病人家庭成员或同事愿意协助，研究团队还会访谈获取更多的信息。

住院部后面一个狭小的房间，凯博文每天和协助他的几位中国大陆同事一起，与病人面对面坐下，逐个访谈。针对每个病人的研究访谈大约持续两个小时，有时候会更长。访谈要结束的时候，凯博文会和同事商量，给出一个治疗办法。通常包括药方以及服药何时开始、如何继续的建议，后续访谈也在这个地方进行。

每天访谈病人过后，尤其是在上午，凯博文还会邀请病人和家属访问其住处，双方进行更加放松的交流，没有问卷，没有结构式的问答。他们花很长时间在访谈上。

凯博文针对每个参加访谈的病人写成个案汇报，然后和研究组的成员一起讨论，并审查、补充和修改这个报告。在确保病人隐私得到保护的前提下，凯博文还与湖南医学院里那些没有参加这个项目的朋友和同事一起讨论，检查访谈对象描述的准确性。

得以完整记录了这些神经衰弱病人的疾病症状、疾病过程、行为等信息，凯博文使用了美国精神病学的诊断标准，挨个诊断。

神经衰弱，还是抑郁症？

20多年后，这些被诊断为“神经衰弱”的病人在凯博文详细的记录里仍然面貌清晰。

18岁的高中生钱小章，在一次重要的考试中考砸了。他的父母都是省里的高级干部，对儿子期望甚高。考试失利让父母震怒，他们怀疑儿子不够努力。小钱也心灰意冷，在这之前，他其实已经怀疑自己无法达到父母期望的高度。考试失败后的他抑郁、绝望，对过去喜欢的东西也失去了兴趣。他受失眠困扰，还出现了头疼、头晕、焦虑、无精打采、胃口不好、体重下降、无法集中注意力等问题。

35岁的女医生林珍，曾经在一家工厂的医务室工作。结束了一场恋爱不到一年后，她觉得自己犯了一个错误。她痛悔失去了早前的男朋友，而后者此时已经成婚。林医生就是从这时候开始发现自己心疼、心悸、失眠、易激动。头疼更是困扰了她10年之久，每当遇到重大的工作压力，头疼症状还会恶化。10年来，她就诊过数次，但大脑检查并没有查出问题。

40岁的工人秦子君，一直觉得头晕、头疼、虚弱、没力气。她的症状从两年前开始。当时，她的丈夫因为工作调动到异地，与家庭分居。秦子君独自带着3个孩子，她的工作不顺心，奖金没了，她对工作中的噪音和低温变得敏感，对自己的处境感到愤怒和挫败。两年来，她失眠、没胃口，觉得行动迟缓、无法放松、无法集中注意力，甚至想到过死，但是没有付诸实施。

这些病人，都被“神经衰弱”这个笼统的疾病名称捆在了一起。然而，在对100个神经衰弱病人使用美国的精神病学标准诊断后，凯博文说：“得出的结果令人吃惊，诊断发现抑郁症是绝对主要的疾病。”

凯博文发现，在其中93个被诊断为临床抑郁症的个案里，有87人符合重性抑郁障碍的诊断标准。在患重性抑郁障碍的病人中，二分之一有特别严重的忧郁(melancholia)症状，在60%的个案中，抑郁是长期性的，持续了超过两年。多数病人对神经衰弱的抱怨是一个长期过程，复发的情况很常见。

更重要的是，绝大多数患者在经过抗抑郁药物的治疗后，抑郁症状都得到了缓解。包括后续调查中病人的主观评估和研究团队所做的评估，都支持了这一结论。令凯博文惊讶的是，病人鲜明地拒绝使用“抑郁症”这一精神病学标签，而肯定“神经衰弱”这一器质性医学标签。凯博文后来分析认为，传统中国文化因素和当时的政治思想助长了这一行为。

中文文献对神经衰弱最早的记录，来自1930年代上海《同济医学季刊》的一篇论文。此后，各种因素共同炮制了神经衰弱流行的风潮。1949年以后，政府层面对它的推崇是受到了苏联精神病学的影响。神经衰弱的理论基础——关于障碍的巴甫洛夫式观点，是当时大陆在各方面追随的老大哥苏联精神病学唯一认可的理论基础。此外，精神病在中国文化中带有很深的耻辱烙印。它不只影响患者本人，还将耻辱带给整个家族。一旦被贴上这类疾病标签，不但累及子女的婚嫁，还威胁家族的社会名声和地位。

神经衰弱作为一种公认的跟生理相关的疾病，被当成了避风港。人们为身体和精神上的不适找到了理由，如此得以被避免贴上抑郁等严重情绪问题或精神病的标签。

最后，“神经衰弱”的概念还很容易为传统中医吸收和同化。中医过去将虚弱、疲劳这类症状归因于如精气不足等问题，与人体的阴阳平衡相联系。这种融入之顺利，以至于凯博文后来说：“在将近一个世纪里，中医把神经衰弱同化进自己的概念体系，现在传统的中医用起它来犹如自己的土产，而非外国的舶来品。”

1949年以后的调查显示，中国大陆的神经衰弱诊断率持续上升，神经衰弱变成一个极为常见的医学诊断。人们因此旷课、旷工，据说患病人数众多，甚至导致了生产力下降。1959年，一场由国家组织的“快速联合治疗神经衰弱运动”开展起来。在这场发动群众制服疾病的运动中，体力劳动、谈话、药物等各种治疗方式均得到采用。运动主要针对脑力劳动者，包括知识分子、办公室人员、教师和学生。1958年到1962年的第一个精神健康五年计划中，消除神经衰弱还被列为三大目标之一。正是大陆精神医学界发育近乎停滞的这段时期，世界医学界对精神障碍的认识发生了重大改变，他们抛弃了神经衰弱这个垃圾筐式的诊断。

随着凯博文等人打开精神医学的国际交流大门，在大陆游荡多年的神经衰弱这个幽灵不再神秘。

疾病的消亡

1980年代，凯博文在中国大陆有关神经衰弱和抑郁症的研究结果一经发表，便产生了重磅影响，尤以对中国精神科医生的冲击巨大。1986年，凯博文完成了他在湖南医学院的三项临床研究后，出版了《 Social origins of distress and disease》一书，中文版译为《苦痛和疾病的社会根源》。这本书完整呈现了凯博文在研究中国的抑郁和神经衰弱上所作的努力，帮助学界得以理解，文化如何与情感、精神疾病，以及人类苦痛相互关联。

这本书的观点收获了很多人的认可，但凯博文也承认，中国大陆精神医学界的同仁当时对他的观点存在严重分歧。包括湘雅医学院很有影响的精神病学家杨德森，曾经和凯博文有过激烈的辩论，不同意他对神经衰弱和抑郁症的看法。

不过，凯博文写的有关神经衰弱的文章，被几乎一代的大陆精神病医生阅读过。“一整代年轻的精神病医生都去实践并研究，最终证明我是对的。”凯博文说。

尽管20多年以后，凯博文在他著作的中文版序言当中辩护，自己当初的研究并不是想批评中国大陆的精神医学没有诊断出抑郁症和焦虑症，而是强调文化概念对于疾病的影响。但当时的研究发表后，争论的焦点的确在于“神经衰弱”诊断的合理性。

他的研究结果促使国人对神经衰弱的诊断进行了重新审视。

此时，最有影响力的美国精神医学也正式抛弃了“神经衰弱”。1980年，被誉为精神疾病诊断的“圣经”——《美国精神疾病诊断和统计手册》（DSM）第三版里，取消了神经衰弱的临床诊断，由抑郁症、焦虑症、强迫症等诊断覆盖。医生认为后者的分辨性更好——无论是从诊断的精确性，还是后续治疗的针对性，后者都更有效。

大陆此后的研究也佐证了凯博文最初的说法。到1980年代后期，大陆精神病学家再制定自己的精神疾病诊断标准时，神经衰弱在精神医学的地位已经下降。

2002年10月21日，一位精神科的医生与一位不愿露脸的病人。

“神经衰弱”的衰亡很大程度上也借助于抑郁症研究的重大成果。抗抑郁治疗的显著疗效，给人留下了深刻印象。

大陆的精神科医师们不再滥用过去神经衰弱的诊断。很多过去被误诊为神经衰弱的病人，也被重新审视，发现其实是抑郁症患者，再对症治疗。被誉为中国大陆情感障碍领域研究“第一人”的沈其杰教授，也透过在美国的进修意识到，国内情感障碍误诊率非常高，很多有烦躁、失眠症状的患者几乎都被误诊为神经衰弱。

不过，尽管中外很多学者提议取消神经衰弱这一疾病实体，但神经衰弱最后并没有完全被抛弃。一些大陆精神科医生坚持认为，中国有这个疾病的文化特殊性，神经衰弱是个重要且有效的疾病类别。一直到2001年完成制定并使用至今的《中国精神障碍分类及诊断标准》第3版（CCMD-3）里，神经衰弱仍被单独列出，在中国仍然属于神经症的诊断之一。

而在1992年完成并沿用至今的世界卫生组织《国际疾病分类》第10版（ICD-10）中，由于中国大陆等国家地区的学者支持，神经衰弱仍被归类为一种神经性障碍。不过，世界卫生组织对神经衰弱的定义比中国大陆更为严格。

相比之下，在西方影响力巨大的《美国精神疾病诊断和统计手册》，从美国精神医学协会1980年发布的手册第三版，到2013年更新至第5版的诊断手册中，神经衰弱一直都不在疾病实体之列。

大陆本土的精神障碍诊断标准以及精神病学教科书上，仍然为神经衰弱留有余地。现实当中，随着精神医学的专业化发展和精神科医师水平的提高，这个诊断逐渐式微。

1979年编写的北医精神病学第一版，曾把神经衰弱放在第一位描述，认为是最常见的神经症。而在2009年出版的第5版，神经衰弱已经被调到神经症的最后一章，篇幅也减少了许多，并称国外近10年来对神经衰弱的研究已大为减少，其无奈的姿态已经显现。

业界现在通常的做法是：如果一个病人的症状同时符合多个诊断，比如怀疑有抑郁症或者神经衰弱时，优先诊断抑郁症。只有排除其他疾病，最后才能说是神经衰弱。

一些最富声望的中国大陆精神卫生机构，精神科医生已经极少将病人诊断成神经衰弱。包括北京大学第六医院、上海市精神卫生中心与深圳市康宁医院，很多精神科医生都直言，临床中早就已经很少用到这个诊断了。

凯博文对于大陆精神医学界的影响，不仅体现在他的研究本身，大陆精神医学界和医学人类学的很多领军人物都是直接师承于他。上海市精神卫生中心院长徐一峰曾经在哈佛大学医学院进修，是凯博文的学生。徐一峰曾公开评价：“中国人找不到病因就爱称是神经衰弱，但实际上这并不是一个病，国外早就不说了。”

神经衰弱这个疾病名称，已经走进历史的黄昏。