近日，国家卫健委、国家医保局等部门有关负责人在国务院政策例行吹风会上表示，2021年深化医改工作将围绕4个重点开展。国务院办公厅不久前，专门为此印发了《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》。

这4个重点分别为：一是进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革；二是促进优质医疗资源均衡布局，完善分级诊疗体系；三是坚持预防为主，加强公共卫生体系建设；四是统筹推进相关重点改革，形成工作合力。这4个重点中，首要任务是推广三明市医改经验。

三明医疗、医保曾面临很大的困境。这是一个当年因“三线建设”而建起的工业小城，退休职工比例高，医疗负担沉重。媒体报道数据显示，2010年，三明职工医保统筹基金亏损超过1.4亿元，到2011年，实际亏损达2.08亿元，占全市当年本级财政近15%。医保基金遭遇穿底压力，财政无力负担，既可能拖垮财政，也可能拖垮医院，让民众面临无医可看的困境。

2012年三明市在重压之下，不得不启动医改。第一刀砍向了药品，三明市将一批辅助性的、且可能产生高额回扣的药品，列为重点跟踪监控对象，使原本刹不住的高医药费用出现回落。其次，取消“以药养医”，全面取消药品加成，县级以上医院药品零差率销售。此后，又建立了跨地区药品采购联盟。在药品质量保证的前提下，实行最低价采购，斩断了药品和医院间的利益链条。

为了让公立医院回归公益性，但又不能让医生合法利益受损，三明又从薪酬制度开始改革，真正提高医生阳光待遇。三明推行了院长年薪制，对全市县有公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，同工同酬，打破了人事编制与聘用界限。年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三部分组成，彻底斩断了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。此后，三明以组建总医院为载体，改革医保支付方式，建设紧密型医联体（总医院），为民众提供全方位、全过程、全周期的卫生健康服务。总医院以县医院和中医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，推动优质医疗资源下沉。

9年系统的改革，果然取得了成效，职工医保住院患者次均费用报销比例由72.26%提高到75.02%，城乡居民医保住院患者由46.25%提高到67.56%；医院工资总额比改革前增长了3.08倍，医务人员平均年薪从5.65万元增加到16.93万元；全市22家县级以上医院医疗服务性收入占比从18.37%提高到41.5%，药品耗材收入占比从60.08%下降到32.5%。这一番改革，不仅各方获益，全市城镇职工医保也连续8年保持盈余，累计结余7.14亿元。

分析三明经验，发现并不复杂，关键是敢于“动真格的”。三明市从改革之初，就由一位副市长亲自负责医改，统一分管医疗、医保、医药工作，统筹协调“三医”联动改革。通过降低药品的采购价格等，向药价要空间，来调整医疗服务价格，一方面降低了医保的支付成本，一方面也没有减少医生的收入，另一方面也不增加民众负担。同时，三明还加大政府对公立医院的投入责任，将基本建设等大额支出纳入政府预算管理。

其次是优化了公立医院的支出结构。三明建立了医疗服务价格动态调整机制，使医务人员的医疗技术价值获得它应得的报酬。在斩断个人薪酬与科室创收关系的同时，通过目标薪酬制、年薪计算工分制等，切实提高了医务人员的收入，人员支出占公立医院业务支出比例由改革前的25%提高到2020年的46%。

其三是医疗资源的下沉。三明通过建立紧密型县域医共体，在每个县组建总医院，引导了医疗卫生的重心下移。建立健康“守门人”制度，通过治疗与管理民众的健康，减少民众生大病的可能，促进医疗体系从治病向预防转化，真正管理起民众的健康。其实，只有让民众少生病、少生大病，才能真正减少医疗费用的开支。

回头再看国家深化医改的4个重点，我们发现无论是促进优质医疗资源均衡布局，还是坚持预防为主，基本都源于三明经验。

三明经验虽然可贵，各地在参照三明经验进行改革的同时，仍需因地制宜。据媒体报道，坊间也有一些传闻，如“三明医生都跑掉了”“病人跑掉了”“靠财政补贴不可持续”等等——事实是，9年改革期间，全市医疗卫生单位共调走215人，共招聘4906人，是调走的23倍——国家卫健委体改司司长许树强说，三明医改要推广，在各地仍存在不少堵点和难点。如不同的地方对深化医改的认知不同，有畏难情绪，不敢“动真格的”，不敢探索创新等。

这其中，比较大的难点首先是医药改革，只有通过药品和耗材的集中带量采购，来降低药价，才能腾出经济空间深化医改。此外是如何调整医疗服务价格及改革医务人员的薪酬支付体系，各地因经济基础不同、发展程度不同，改革方式显然也不可能统一。但重中之重，还是得各地政府真的下决心进行医改，真的坚持以民众和医生双方利益为出发点来进行改革，只要“动真格的”了，相信每个地方总能找到最合适自己的改革模式。